Psicologia delle dipendenze.

Secondo la definizione dell’OMS la dipendenza è definita come una condizione psichica e talvolta fisica dovuta al rapporto tra organismo vivente e sostanza tossica “..caratterizzata da risposte comportamentali e da altre reazioni, che comprendono sempre un bisogno compulsivo di assumere la sostanza”

La definizione di dipendenza patologica specifica come essa sia forma morbosa riferita all’uso di una sostanza o un comportamento o un oggetto e si evidenzia come sia una condizione non gestibile dall’individuo e che si ripresenta compulsivamente, legando l’individuo a questa schiavitù. La dipendenza è data dal piacere che le sostanze provocano nella persona, dipendenza dovuta a fattori neuronali e genetici e che si attua con stimolazione del sistema dopaminergico mesolimbico.

La sostanza diventa totalizzante nella vita dell’individuo che, ricercandola ad ogni costo, perde il controllo sulla realtà e sviluppa assuefazione. L’astinenza comporta malesseri fisici e sono molto comuni le poli e trans dipendenze.

Dai dati statistici su alcolismo e tossicodipendenza risulta che eroina e cocaina ormai sono di uso frequente e capillare nella società, oltre all’aumento di sostante sintetiche e del policonsumo di farmaci droghe o alcol.

Tra i fattori di rischio, oltre all’importanza dei fattori ambientali e genetici, assume rilevanza come l’uso delle sostanze da parte dei fruitori è da ricercarsi nel bisogno di sicurezza che l’individuo cerca nel contesto sociale, attribuendo così alle droghe la patente di salvagente nei flussi agitati della esistenza umana.

I fattori di protezione invece sono dati soprattutto dal vissuto equilibrato della famiglia in cui si cresce ovvero dall’ambiente positivo circostante.

Varie teorie cercano di spiegare il perché si diventa dipendenti.

Il modello psicodinamico fa risalire il tutto alla mancata costruzione del rapporto con le figure genitoriali e quindi alla scarsa cura di sé.

Il modello cognitivo comportamentale afferma che la dipendenza è data dalla personalità del soggetto che si è modellata assimilando schemi disfunzionali di crescita

Il modello sistemico-relazionale attribuisce invece alla dipendenza un ruolo omeostatico nei rapporti familiari che allontana però i conflitti reali della coppia.

Cancrini elenca quattro tipi di dipendenza

Tossicodipendenza di tipo A che si ha quando un individuo non sa reagire positivamente alla presenza di eventi traumatici

Il tipo B fa risalire tutto al periodo adolescenziale e ai conflitti irrisolti dando anche rilievo alla presenza invasiva di un genitore nella vita del figlio.

Tipo C, i soggetti sono afflitti da disturbi della personalità e dalla mancata strutturazione di essa

Tipo D, o sociopatica, che si sviluppa in soggetti con aggressività che non sono stati accuditi da famiglie in cui è disarticola la funzione genitoriale

La pratica del gioco d’azzardo è considerata dal giocatore come una esperienza in un mondo parallelo, gestibile a piacimento, che fa fuggire dal mondo reale negativo.

Esistono quattro tipi di giocatore : occasionale, abituale, problematico, patologico.

La dipendenza patologica da gioco d’azzardo è classificata nel DSM-IV,2000 come DCI non altrove classificati ed è in aumento nella società odierna.

Per essere affetti dalla dipendenza dal gioco d’azzardo debbono sussistere almeno cinque di questi sintomi:

– pensa, in ogni occasione della vita, alle situazioni del gioco;

– per provare eccitazione,alza sempre l’ammontare della scommessa;

– tenta ripetutamente e senza successo di staccarsi dal gioco;

– in questo tentativo diventa facilmente irritabile ;

– il gioco è fuga dagli stati emotivi negativi (ansia,depressione,ecc.)

– se prede rigioca per vincere.

– in famiglia mente rispetto al suo grado di coinvolgimento nel gioco;

– delinque per continuare a giocare;

– il gioco è più importante delle relazioni affettive o di lavoro;

– chiede l’aiuto economico degli altri per continuare a giocare.

Esistono delle fasi nell’evoluzione del gioco d’azzardo. La prima è quella vincente (3-5 anni) in cui il soggetto vince e pensa che sarà così per sempre.

La seconda fase è quella perdente (5 anni) in cui precipita la situazione si perde e si chiede soldi in prestito.

terza fase è quella della disperazione; si perde il controllo si fanno azioni illegali e ci si esaurisce psicofisicamente.

La quarta fase coincide con la perdita della speranza, crolli familiari e legali. C’è il rischio suicidio poiché non si vedono vie di uscita

Esistono delle distorsioni cognitive alla base del problema:

Il giocatore ha l’illusione di controllare la situazione, collegando eventi senza nesso logico;

pensa che prima o poi vincerà persistendo nella ricerca della vincita.

Siccome è andato vicino alla vincita prossimamente vincerà

Oltre ad esserci dei fattori di rischio come quelli familiari, ambientali, genetici o sociali esistono anche dei fattori di protezione per cui è difficile cadere nella dipendenza,come la crescita in una famiglia equilibrata o un contesto sociale propositivi e tendente alla realizzazione di valori forti

CLASSIFICAZIONE DEL DIPENDENTE DA GIOCO D’AZZARDO

Si distinguono tre categorie di giocatore patologico:

1.Il giocatore con comportamento condizionato- sono i meno gravi, entrano in trattamento e ripristinano livelli accettabili di gioco.

2.Il giocatore afflitto da vulnerabilità emotiva- soggetti con bassa autostima con esperienze infantili di inadeguatezza che vedono il gioco come via di fuga. Più resistenti al cambiamento-

3.I giocatori impulsivi antisociali, i più resistenti al trattamento poiché segnati da comportamenti disadattavi, e con storie famigliari problematiche e un vissuto di droghe e alcol.

I sintomi sono simili a quelli del gioco, quali la perdita di controllo, la tolleranza, e gli effetti gratificanti della pratica, arrivando a trascorrere anche 40 ore davanti al pc, accusando crisi di astinenza e negando la dipendenza.

Oltre a ciò Caretti individua una forma particolare denominata Trance Dissociativa da Videoterminale che consiste in alterazioni dello stato di coscienza, depersonalizzazione e perdita di identità.

Lo studioso Caltelmi ha indicato 7 tipi specifici di dipendenza on-line:

1.cybersessuale: scaricamento, uso compulsivo e commercio di materiale pornografico, facilitati dall’anonimato, vissuta come evasione dai problemi quotidiani ciò che favorisce maggiormente la ripetizione dell’esperienza.

2. ciber-relazionale: rapporti di amicizia e affettivi che si sviluppano grazie all’anonimato.

3.gioco d’azzardo patologico online:si trascorre sempre più tempo impiegando somme e tralasciando la vita reale.

4. eccessive informazioni:una ricerca frenetica alla ricerca di dati.

5.dipendenza da giochi:giochi di ruolo in cui si prende una identità fittizia. L’anonimato consente ciò.

6.trading on-line compulsivo, con cui si effettuano transazioni in Borsa. Forma subdola che richiede più tempo per essere riconosciuta dal soggetto.

7.shopping compulsivo:la possibilità di reperire oggetti particolari e in tutta rapidità.

Incidono i fattori che riguardano il mezzo gratificante.

Fattori psicologici. La difficoltà nelle relazioni. Soprattutto gli adolescenti che si rifugiano in internet per sfuggire l’ansia dei conflitti interpersonali. Sviluppo di identità e l’istaurarsi di relazioni intime se non si avverano si sostituiscono nella rete. Questa tendenza si associ a situazioni rischiose come la separazione dei genitori ,disoccupazione, bourn -out, eccessiva protezione da parte dei genitori. Chi è inibito socialmente si rifugia nella rete. L’uso sul lavoro del pc è stimato nel 30% per situazione non collegate ad esso.

Modelli interpretativi

Psicodinamico: carenze affettive da colmare. Sublimazione di impulsi aggressivi e sessuali.

Cognitivo – comportamentale: sensazioni di piacere e di fuga che fanno avere l’idea che il pc sia un amico sempre affidabile.

A partire dagli anni ’80 nel Regno Unito e negli Usa si è diffuso il colloquio di motivazione nella lotta alle dipendenze, teorizzato da Miller e Rollnick.

Esso si basa sui principi terapeutici di Carl Rogers, il modello Transteorico di Protraska e Di Clemente e sull’approccio Cognitivo-Comportamentale, contrapponendosi allo stile confrontazionale dominante nel campo della dipendenza da alcol e droga.

La terapia di Rogers veniva già applicata da tempo nel campo dei problemi mentali ma non nel campo delle dipendenze in cui imperavano metodi, direttivi, giudicanti e confrontazionali per arginare la dipendenza da droga e alcol almeno fino agli anni ‘90.

Il CM si propone di adottare un metodo meno invasivo e costrittivo nei riguardi del cliente per non creare blocchi comunicativi, focalizzando il rapporto terapeutico sulla motivazione al cambiamento da parte del soggetto,nel rispetto dei suoi limiti.

La motivazione è il perno del rapporto terapeutico tra counselor e cliente ed è la variabile del successo terapeutico o del suo fallimento.

E’ un percorso a stadi che possono essere identificati e previsti. La motivazione è un processo graduale che attraversa questo percorso ciclico, una ruota che può anche essere percorsa più volte prima di arrivare al successo. L’importante è sapere che le ricadute fanno parte del percorso e che soltanto in pochi centrano il bersaglio al primo tentativo.

Gli stadi sono i seguenti:

Precontemplazione

Contemplazione

Determinazione

Azione

Mantenimento

Ricaduta

E’ la condizione patologica che non viene riconosciuta dal soggetto portatore. Sono le persone accanto ad esso che sollevano il problema ma la persona che si trova in questo stadio non è consapevole, negando in modo assoluto che ci sia un problema.

La persona sa di avere un problema ma non riesce a decidersi per la sua soluzione. E’ lo stadio caratterizzato da una forte ambivalenza dove prevale a volte la voglia di cambiare e a volte la paura di non farcela.

In questo stadio il soggetto ha deciso per il cambiamento facendo prevalere le ragioni razionali per affrontare il problema che lui riconosce . Dura poco perché si passa subito allo stadio successivo dell’Azione, altrimenti si torna indietro.

E’ la concretizzazione della decisione di cambiare. Si inizia un percorso, si entra in un programma terapeutico per seguire un adeguato trattamento.

Rappresenta la consapevolizzazione del cambiamento, riducendo o eliminando i comportamenti disfunzionali che avevano creato il problema di dipendenza. Ci si avvia all’uscita definitiva, anche se è sempre alto il rischio di ricaduta.

Il soggetto occasionalmente o definitivamente riprende i comportamenti disfunzionali. La ricaduta è comunque considerata un fenomeno fisiologico nel campo delle dipendenze.

Il Colloquio Motivazionale è dunque considerato come una ruota che viene percorsa anche più volte per arrivare al successo. Tutte le fasi sono importanti e c’è di bisogno di essere comunque seguiti per tutto il programma, ritenendo la ricaduta parte del programma e non un insuccesso. Per disinnescare la ricaduta dai suoi probabili effetti dirompenti è importante che durante il colloquio venga prevista, si adottino strategie per prevenirla e si riconoscano i segnali di avvicinamento.

Altri due aspetti sono da tener presente:

L’autoefficacia è la fiducia che un individuo accorda a se stesso rispetto alla possibilità di cambiamento. Un livello molto alto può ostacolare il trattamento terapeutico mentre un livello troppo basso convince la persona di non essere in grado di affrontarlo.

La frattura interiore è la percezione del dislivello tra la condizione attuale e le aspirazioni e mete che si vorrebbero raggiungere. E’ un conflitto tra ciò che si è e ciò che si vorrebbe essere. Questa ampiezza deve essere colmata, accorciata perché rappresenta un ostacolo al cambiamento possibile.

OLTRE ai già esposti fattori della frattura interiore e dell’autoefficacia esiste il fattore disponibilità che descrive la posizione in cui il soggetto si trova.

Modalità del CM

Facendo riferimento alla psicologia Umanistica di Carl Rogers, che evidenzia le risorse e le potenzialità dell’individuo, l’ approccio del Cm si basa sulla convinzione che in ogni persona ci siano già le potenzialità per il cambiamento la cosiddetta – tendenza attualizzante – .

Il counselor facilita questo processo con la creazione di un clima empatico, di accettazione e responsabilizzazione.

Non esiste il paziente, termine che definisce un malato, ma il cliente che ha distorto la tendenza attualizzante della sua vita. Questo metodo non direttivo rispetta la tendenza del cliente visto in maniera paritaria rispetto al counselor, in un processo di crescita comune e in un clima di fiducia.

Il terapeuta si calerà quanto più possibile nei panni del cliente, rispettando anche le sue contraddizioni e incongruenze, comunicando al cliente anche le risonanze personali emerse duranti i colloqui.

Nel CM si utilizzano cinque abilità di base (skills)

1. Formulare domande aperte – evitare le domande chiuse che non facilitano la comunicazione nel colloquio. Le domande aperte invitano il cliente ad allargare l’argomento. Si preferiscono le locuzioni: in che senso…da che punto di vista…come…
2. Praticare l’ascolto riflessivo – E’ la principale delle abilità del CM. Essa tiene conto della propensione del cliente ,della sua disponibilità. L’ascolto riflessivo da parte del counselor è la risultante di ciò che ha detto il cliente espressa in forma di affermazione e non domanda. Si sviluppa anche sullo stato d’animo del cliente, riportando le sue , parafrasandolo riportandole. L’ascolto può raggiungere molti obiettivi, come la conferma che ciò che il cliente ha detto, far risaltare l’attenzione dell’operatore alle parole del cliente, di scansare le trappole della comunicazione e di far riascoltare al cliente le sue parole per vedere se è esatta la percezione che il cliente ha di esse.
3. Riassumere – E’ la forma più articolata dell’ascolto e mette insieme in maniera congrua le frasi più importante dette dal cliente per lavorare sulla ambivalenza concettuale. Bisogna sottolineare il riconoscimento del problema,la preoccupazione cosa esso desta, la volontà di cambiare e l’ottimismo per il cambiamento. Per quanto riguarda l’ambivalenza (pro/contro) non bisogna sottolineare la contraddizione ma segnalarla senza il giudizio . Bisogna normalizzarla. E’ necessario anche inserire forma di sostegno, altre dichiarazioni riportate da altri interessati e finire chiedendo se il cliente ha altro da aggiungere.
4. Sostenere e confermare – Nel processo di counseling, questo punto, assume una particolare rilevanza nel momento di difficoltà del cliente. Si attua tramite precise formulazioni:è’ importante che lei abbia deciso…per sopportare tutto ciò lei è molto capace… ma deve puntare su dati reali e non fittizi. Ciò aiuta il cliente a percepire aspetti positivi della sua personalità.
5. Evocare affermazioni auto motivanti – Sono le frasi in cui il soggetto esprime la sua volontà di cambiamento, manifesta ottimismo, dando importanza all’assunto che afferma “ci si convince con le proprie stesse parole”.

– Esprimere empatia

– Evitare dispute/discussioni –

– Aggirare la resistenza

– Lavorare sulla frattura interiore –

– Sostenere l’autoefficacia –

1. Esprimere empatia – significa costruire un clima di serenità per il cliente, non giudicandolo, anche se le sue dichiarazioni non sono condivisibili. In casi di resistenza bisogna capire che il cliente in quel momento può dare soltanto ciò. Si attua con l’ascolto riflessivo.

2. Evitare dispute o discussioni – Non bisogna contrapporre idee che non collimano, per il momento, con quelle del cliente. Bisogna evitare le trappole della comunicazione, cioè : la confrontazione della negazione; il biasimo; l’etichettatura; la trappola dell’esperto; la trappola delle domande;la focalizzazione prematura;

3. Aggirare e utilizzare le resistenze – Il concetto di base è che non bisogna attaccare frontalmente le resistenze ma aggirarle e utilizzarle per il processo di cambiamento. La riluttanza , la ribellione, la rassegnazione, la razionalizzazione sono forme oppositive nel colloquio che vanno aggirate tramite l’ascolto. Altre forme sono il paradosso terapeutico, spostamento del focus, rimarcare la scelta personale,l’ascolto amplificato, la riflessione a due facce, le contraddizioni riportate dal cliente per normalizzare l’ambivalenza.

4. Lavorare sulla frattura interiore – Essa è la spinta al cambiamento ma bisogna lavorare su di essa perché se è troppo bassa va innalzata se è troppo ampia va contenuta. Il cliente esamina la situazione, verbalizza i problemi , rappresenta l’evoluzione negativa e la prospettiva di un futuro migliore.

5. Sostenere l’autoefficacia – Bisogna supportare il cliente nel processo non facile di cambiamento e richiamare tutti i momenti passati in cui si sono avuti successi, responsabilizzando il cliente, dandogli un ventaglio di possibili strategie per il cambiamento.

Per non far regredire la spinta al cambiamento del soggetto dipendente è opportuno adottare strategie mirate in ogni stadio.

Precontemplazione – E’ basilare, almeno, mantenere un rapporto tra terapeuta e cliente visto l’incertezza della situazione tutta in divenire.

Contemplazione – E’ la fase del dibattito tra le spinte e le resistenze al cambiamento. E’ opportuno valutare senza giudicare tutti e due i versanti, adottando la bilancia decisionale che aiuta a valutare i pro e i contro. E’ utile farla per iscritto per utilizzarla in seguito negli altri stadi.

Determinazione – In questa fase si prospettano varie ipotesi di trattamento terapeutico, analizzandole tutte per vagliare la compatibilità o meno con le aspettative del cliente. L’operatore ha il compito di illustrare e il cliente di scegliere.

Azione – E’ lo stadio pratico del percorso in cui il cliente va sostenuto e incoraggiato, prospettandogli i rischi del percorso ma sostenendolo nell’avanzamento a piccoli passi, dando molta attenzione all’ambivalenza.

Mantenimento – E’ la fase dei nuovi comportamenti dissociati dal vecchio stile dipendente. Si affronta la vita con nuove strategie cercando di prevenire la ricaduta grazie al supporto costante del counselor, cercando di normalizzare anche il rischio di una possibile ricaduta.

Ricaduta – Il punto critico del percorso. Quando avviene bisogna favorire il rientro, esplorando le cause della ricaduta in un clima non giudicante ma accogliente, acritico, proprio per sostenere la volontà di rientro del cliente. Così vissuta è una esperienza di apprendimento.

Il CM poiché si sviluppa sulla centralità della persona, sul rispetto dei limiti ma anche sul supporto delle risorse e potenzialità insite in ogni individuo, senza ombra di giudizio, autoritarismo o coercizione nel suo sviluppo, oltre ad essere utilizzato ormai con successo nelle situazioni di dipendenza, si propone di essere utilizzato anche in tutte le situazioni lavorative o esistenziali in cui si è persa la fiducia nei propri mezzi e si è smarrita la motivazione per risalire la china.