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Le vertigini.
di Domenico Romei Bugliari  

11 settembre 2001





Una guida approfondita.


INTRODUZIONE

La vertigine, ed i disturbi dell’equilibrio in senso più ampio, rappresentano una delle più comuni cause di richiesta di visita medica L’ incidenza di tali disturbi aumenta significativamente negli anziani perché, in questa fascia di età, accanto alla vertigine vera e propria si riscontra il grave problema delle cadute, spesso riconducibili a disturbi circolatori od osteo-articolari piuttosto che a patologie vestibolari vere e proprie.

Una delle caratteristiche proprie delle sindromi vertiginose è l’elevato grado di indicazioni diagnostiche che è possibile ottenere semplicemente con i dati anamnestici. Ne deriva una straordinaria importanza della corretta raccolta dell’anamnesi come inizio dell’iter diagnostico in un soggetto affetto da vertigine.

Inoltre un corretto approccio anamnestico può consentire non solo di porre un ben preciso sospetto diagnostico ma anche di identificare i test strumentali o le consulenze specialistiche più utili nei singoli casi.

L’ANAMNESI

La raccolta dei dati anamnestici dovrà essere, ovviamente, mirata a quegli aspetti propri della sintomatologia vertiginosa che sono più indicativi per differenziare le vane patologie alla base di un disordine dell’equilibrio.

Con il termine vertigine, dal latino vertere, si intende una sintomatologia caratterizzata da una rotazione, dell’ambiente rispetto all’individuo o dell’individuo rispetto all’ambiente. In realtà con tale termine spesso si identifica, solitamente, tutta una vasta sintomatologia caratterizzata da sensazioni, di instabilità, disequilibrio, stordimento, "testa vuota",ecc.,

LE BASI FISIOPATOLOGICHE DELLA VERTIGINE

IL termine "equilibrio" sottintende due funzioni:

  • il corretto mantenimento della postura in condizioni statiche e dinamiche
  • la capacità di mantenere lo sguardo fisso nello spazio.

In realtà non esiste un organo dell’equilibrio bensì un insieme di organi di senso che interagiscono tra loro affinché le funzioni sopra ricordate possano essere eseguite in modo ottimale; i più importanti sono l’apparato vestibolare, la vista, il sistema propriocettivo muscolare ed articolare ed il tatto.

Ne deriva che una qualunque patologia che determini un deficit funzionale di uno di questi organi di senso può essere causa di vertigine, anche se con caratteristiche cliniche differenti.

L’importanza che viene comunemente riferita all’orecchio come sede di origine di una sindrome vertiginosa deriva dal fatto che in esso è contenuto il vestibolo, che ha come esclusiva funzione il controllo dell’equilibrio ed in caso di sofferenza acuta determina la sintomatologia vertiginosa più intensa.

Al fine di comprendere il significato dei segni e dei sintomi che si accompagnano ad una sofferenza acuta dell’apparato vestibolare è necessario ricordare quelle che sono, in condizioni normali, le tre funzioni specifiche di tale apparato:

  • l’informazione sulla posizione del capo nello spazio e sui suoi movimenti;
  • il mantenimento dello sguardo fisso nello spazio,
  • il corretto mantenimento della postura,

In caso di sofferenza acuta di uno dei due organi vestibolari si verifica un input asimmetrico ai gruppi nucleari vestibolari dei due lati.

In tale situazione l’asimmetria funzionale che si viene a determinare, anche con paziente immobile, tra i gruppi nucleari vestibolari dei due lati simula la condizione fisiologica di un movimento rotatorio del capo.

Pertanto in caso di lesione vestibolare acuta si manifestano gli stessi fenomeni che si verificano in un soggetto normale che compia una rotazione del capo sul piano orizzontale, cioè:

  1. un senso di rotazione;
  2. un movimento compensatorio degli occhi;
  3. un diverso atteggiamento posturale antigravitario.

Tali fenomeni si traducono clinicamente in:

  1. vertigine
  2. nistagmo spontaneo
  3. deviazioni segmentario toniche.

Pertanto la vertigine in caso di lesione vestibolare periferica acuta rappresenta un’illusione di movimento secondaria ad una asimmetria funzionale dei due emisistemi vestibolari,

La lesione vestibolare acuta può essere caratterizzata da un danno transitorio o irreversibile. In rapporto al tipo di lesione, la disfunzione vestibolare può andare incontro a guarigione sia con il semplice ripristino della normalità funzionale sia con il compenso vestibolare.

II compenso vestibolare può essere considerato, in modo semplicistico, come una serie di fenomeni di rimodellamento funzionale che sono innescati da una lesione vestibolare acuta.

LE CARATTERISTICHE

In rapporto alle caratteristiche del sintomo, la vertigine può essere suddivisa in:

  1. oggettiva
  2. soggettiva
  3. altre turbe dell’equilibrio non caratterizzate dal senso di rotazione.

Con il termine di vertigine oggettiva si intende un disturbo caratterizzato da una illusione di rotazione dell’ambiente rispetto al soggetto; essa rappresenta la vera grande vertigine: tale sintomo, essendo solitamente improvviso, di notevole intensità, non riferibile ad una sofferenza di un organo specifico è solitamente associato ad uno stato di grande spavento e di vera e propria ansia.

Nella genesi dello stato di ansia non è di poca importanza il fatto che il soggetto non è in grado di identificare la sede della sua malattia e si sente impotente di fronte all’immobilità cui è costretto durante la crisi. infatti, il paziente è immobilizzato, solitamente a letto per tutta la durata del sintomo e ogni piccolo movimento tende ad accentuare il fastidio.

Spesso alla vertigine si associano turbe neurovegetative quali nausea, vomito, sudorazione, diarrea, tachicardia, che oltre ad essere estremamente fastidiosi sono particolarmente debilitanti.

La vertigine soggettiva è, viceversa, una condizione caratterizzata da una illusione di movimento del capo rispetto all’ambiente. E’ una condizione meno frequente rispetto alle altre e spesso è un’errata interpretazione, o ricordo, da parte del soggetto di un episodio acuto in realtà di tipo oggettivo.essa è in genere meno intensa di quella oggettiva anche se può presentare una maggior durata.

Nel terzo gruppo di sindromi vertiginose si inserisce tutta una serie di sintomi caratterizzati da disturbi aspecifici dell’equilibrio.

Alcuni di questi sono sinonimi tra loro; ad esempio instabilità, disequilibrio, incertezza nel movimento, ecc., altri viceversa rappresentano disturbi con caratteristiche patogenetiche differenti quali l’oscillopsia, gli episodi sincopali, le cadute.

Solitamente si tende a riferire ad un’origine periferica la vertigine oggettiva e ad un’origine centrale le altre forme di vertigine.

LE MODALITÀ DI INSORGENZA DELLA VERTIGINE

Rappresentano un elemento fondamentale nella diagnostica dei disturbi dell’equilibrio in quanto alcune forme di vertigine sono precedute da sintomi premonitori o insorgono in seguito al verificarsi di alcune condizioni che possiamo definire come scatenanti la crisi.

Nel caso della vertigine oggettiva il sintomo in genere insorge improvvisamente;sono tuttavia molto comuni alcuni sintomi di allarme, che preavvisano il paziente ma che, soprattutto in occasione della prima crisi, non vengono presi in considerazione dal paziente; infatti il paziente riesce a dare la corretta interpretazione a tali segnali di allarme solo in occasione delle crisi successive in caso di forme recidivanti.

E’ possibile distinguere tra sintomi di allarme di tipo vestibolare e di tipo extravestibolare.

I sintomi di allarme di tipo vestibolare sono caratterizzati da brevi e leggeri episodi di vertigine soggettiva o di instabilità che precedono di alcuni giorni la crisi acuta; solitamente non sono invalidanti e non preoccupano il paziente; per questo motivo, infatti, vengono solitamente riferiti al medico al momento della visita eseguita in occasione della crisi acuta.

I sintomi di allarme extravestibolari in caso di episodi di vertigine oggettiva possono essere caratterizzati da ipoacusia o da disturbi neurologici.

Molto importanti per la diagnosi di malattia sono le condizioni scatenanti la crisi di vertigine. fra queste occupano un ruolo di primo piano le vertigini posizionali.

Una vertigine posizionale può essere definita come tale se si manifesta in relazione a movimenti del paziente.

Una delle possibili classificazioni della vertigine posizionale è la seguente:

· vertigine posizionale da movimenti specifici del capo

· vertigine posizionale da movimenti non specifici del capo;

· vertigine o instabilità da movimenti del tronco.

La malattia che è tipicamente espressione di una vertigine scatenata da movimenti specifici del capo e la vertigine parossistica posizionale (VPP).

Fra le circostanze scatenanti la vertigine da VPP le più comuni sono:

  1. girarsi nel letto da un fianco all’altro
  2. coricarsi nel letto con il capo ruotato verso un lato
  3. passare dalla posizione declive alla posizione eretta
  4. estendere il capo con un orecchio più declive rispetto all’altro (ad esempio per prendere un oggetto posto su un ripiano in alto)
  5. chinarsi con la testa ruotata (ad esempio per allacciarsi una scarpa).

Nel caso della VPP gli episodi di vertigine sono generalmente di tipo oggettivo,hanno durata breve (meno di 1’) e sono molto intensi. Inoltre la vertigine si accompagna ad un nistagmo che presenta alcune caratteristiche peculiari:

  • latenza (fino a 30")
  • breve durata (meno di1’)
  • evoluzione caratterizzata da una fase di incremento della vertigine, da un plateau e da una fase di risoluzione
  • direzione verticale, rotatoria, geotropa
  • inversione della direzione al ritorno alla posizione di partenza,
  • faticabilità, caratterizzata dal ridursi della reazione alla ripetizione dei movimenti scatenanti.

Non deve essere tuttavia sottovalutato il fatto che talvolta una forma di vertigine posizionale da movimenti specifici del capo può essere conseguente a patologie del sistema nervoso centrale. A questo proposito si ricorda la comparsa di vertigine e di nistagmo diretto verso il basso che si manifesta in posizione di Rose (paziente supino con capo iperesteso ma non ruotato) e che è spesso sintomatica di una lesione a livello della giunzione tra midollo spinale e tronco dell’encefalo

Per vertigine conseguente a movimenti non specifici del capo si intende una sintomatologia vertiginosa provocata da movimenti del capo non ben definiti o comunque variabili; in questo gruppo esistono vertigini evocate da tutti i movimenti del capo e vertigini evocate solo da alcuni di essi.

Rientrano in questo gruppo:

  1. le forme atipiche di VPP
  2. patologie vestibolari centrali
  3. insufficienza vertebro-basilare
  4. vertigine da estensione del capo
  5. vertigine da flesso-estensione del tronco
  6. fistola perilinfatica
  7. difetti di compensazione vestibolare
  8. disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare
  9. vertigine post-alcoolica

Le forme atipiche di VPP sono caratterizzate da una sintomatologia non caratteristica e, soprattutto dalla presenza di un nistagmo con caratteristiche differenti da quelle normalmente presenti nella forma tipica.

La vertigine in corso di patologie del sistema nervoso centrale si differenzia dalle altre forme di vertigine in quanto ai disturbi dell’equilibrio si associano costantemente, segni e sintomi neurologici: tali lesioni possono essere espressione di malattie su base neoplastica, degenerativa, vascolare, demielinizzante, flogistica.

La più comune causa di vertigine da sofferenza centrale su base vascolare è certamente l’insufficienza vertebro-basilare:tale patologia è secondaria ad una transitoria ischemia dei centri troncoencefalici secondaria ad un ipoafflusso transitorio correlato a fenomeni emodinamici piuttosto che a fenomeni occlusivi, rari nel distretto vertebro basilare.

La fistola perilinfatica è una condizione patologica conseguente alla rottura della membrana della finestra ovale o rotonda che può manifestarsi in seguito ad un barotrauma o ad uno sforzo violento. la vertigine, spesso associata ad ipoacusia di tipo fluttuante o a sordità improvvisa, si manifesta in seguito a movimenti del capo ma può anche comparire soffiando il naso o senza causa apparente.

Talvolta un disturbo vertiginoso in corso di movimenti del collo può essere determinato da patologie malocclusive o dell’articolazione temporo-mandibolare. Ne deriva che un soggetto affetto da una vertigine aspecifica, specie se associata a otalgia o a cervicalgie, deve essere valutato anche nell’ottica di un possibile disturbo stomatognatico.

Una vertigine da movimenti del capo può infine, essere, conseguente ad ingestione di alcool: in questo caso la vertigine è conseguente alla rapida diffusione dell’alcool nell’endolinfa;

In caso di sospetto diagnostico di ipotensione ortostatica è considerata come probativa una diminuzione della pressione arteriosa superiore a 20 mm Hg in seguito al rapido passaggio dal clino all’ortostatismo.

LA DURATA DELLA VERTIGINE

Un altro parametro di fondamentale importanza nella diagnosi delle sindromi vertiginose è la durata delle crisi.

In rapporto ad essa è possibile distinguere:

  • forme parossistiche: della durata di pochi secondi o minuti
  • forme acute: della durata di alcune ore o di pochi giorni
  • forme subcontinue: se perdurano più di alcuni giorni anche se non continuativamente
  • forme croniche o persistenti: se sono continue per periodi prolungati.

Vi è una stretta correlazione tra durata ed intensità della vertigine in quanto le forme oggettive e violente non durano mai più di pochi giorni in quanto la disfunzione vestibolare regredisce e si ripristina rapidamente una normale funzionalità vestibolare o si instaurano i fisiologici fenomeni di compenso centrale che riducono l’entità della sintomatologia. Viceversa le forme croniche o subcontinue sono per lo più caratterizzate da instabilità o da vertigine soggettiva di modesta entità.

I SINTOMI ASSOCIATI

Con il termine di sintomi associati ci si riferisce a quei disturbi che possono accompagnare la vertigine ma che non ne sono una diretta conseguenza.

In questa classificazione non vengono quindi compresi i sintomi neurovegetativi (nausea, vomito, pallore, sudorazione, tachicardia, ecc) che sono direttamente conseguenti al malessere determinato dalla presenza di una sindrome vertiginosa, soprattutto se secondaria ad una asimmetria funzionale tra i due emisistemi vestibolari.

I sintomi associati consentono di identificare abbastanza agevolmente una forma vestibolare periferica da una forma centrale.

Infatti nelle forme periferiche, labirintiche e retrolabirintiche, la vertigine si può associare ad ipoacusia (e/o ad acufeni) in quanto i due sistemi sensoriali sono contigui giustificando la possibilità che una lesione che interessi l’uno molto facilmente può interessare anche l’altro.

Nelle forme centrali, viceversa, l’associazione di vertigine e di ipoacusia è meno comune.

Tuttavia la presenza di disturbi uditivi in caso di vertigine non necessariamente deve essere considerata come probativa dell’associazione dei due fenomeni. si può, ad esempio, realizzare in caso di una VPP in un soggetto anziano affetto da presbiacusia; e ovvio che tra i due disturbi non vi può essere alcuna correlazione diretta.

Affinché i sintomi uditivi, ipoacusia e/o eventualmente acufeni, possano essere realmente considerati come associati alla vertigine debbono rispondere ad alcune caratteristiche:

· relazione temporale con la crisi vertiginosa

· unilateralità dell’ipoacusia

· omolateralità tra sede delle lesioni vestibolare e cocleare

· correlazione topografica tra sede del danno cocleare e vestibolare.

Le situazioni in cui i due sintomi, ipoacusia e vertigine, risultano essere certamente espressione di una stessa patologia sono:

· malattia di Meniere definita - in cui la crisi di vertigine è accompagnata (spesso preceduta di alcune ore) da acufeni e ipoacusia

· nevrite cocleovestibolare - in cui poco dopo l’instaurarsi di una sordità improvvisa si manifesta una crisi di vertigine oggettiva

· labirintopatia postraumatica

· labirintopatia iatrogena

· fistola perilinfatica

· ototossicosi

· neurinoma dell’VIII.

Non deve infine essere dimenticata la possibilità, oggi fortunatamente meno comune di una labirintite batterica o di una fistola labirintica secondaria ad otite cronica colesteatomatosa o polipoide. In questi casi la vertigine può essere preceduta di alcuni anni da un ’ipoacusia trasmissiva, In questi casi è utile valutare se vi è otorrea e, ovviamente, eseguire l’otoscopia.

In caso di labirintite purulenta l’ipoacusia si trasforma da trasmissiva e parziale in neurosensoriale e totale per cui il paziente può avvertire, oltre alla crisi di vertigine, l’aggravarsi del proprio deficit uditivo.

Esistono numerosi altri sintomi che possono essere associati alla vertigine. si tratta, per lo più, di sintomi di tipo neurologico

L’importanza della ricerca di sintomi neurologici è rivolta alla necessità di escludere che una sintomatologia vertiginosa possa essere riferita ad un’origine centrale, quindi potenzialmente più pericolosa nella sua etiologia e nella sua evoluzione.

A questo riguardo i possibili disturbi che debbono essere valutati con l’anamnesi sono:

· sintomi visivi

· sintomi motori

· sintomi sensitivi

· cefalea.

L’ associazione di vertigine, soprattutto se di tipo posizionale, e dei transitori sintomi visivi, transitorio calo del visus correlato a movimenti del tronco, ecc, è caratteristica dell’insufficienza vertebro-basilare su base emodinamica.

I sintomi motori sono caratterizzati da ipo-astenia, in presenza di una lesione tronco-encefalica, o da disturbi della coordinazione, in caso di lesione cerebellare. E possibile inoltre la caduta (drop-attack) secondaria ad ipotonia acuta della muscolatura posturale antigravitaria tipica dell’insufficienza vertebro-basilare emodinamica. In caso di sofferenza dei nuclei motori troncoencefalici si possono anche associare deficit motori a carico dei nervi cranici con paralisi o turbe funzionali motorie dei movimenti oculari, mimici facciali, deglutitori, della fonazione.

I sintomi sensitivi sono caratterizzati da parestesie o anestesie somatiche o al capo e sono conseguenti a sofferenze troncoencefaliche.

La cefalea è un sintomo aspecifico il cui significato può essere diverso nelle vane situazioni.

Innanzi tutto, è possibile che la cefalea sia la semplice espressione di uno stato di stress cui sono soggetti tutti i pazienti colpiti da una violenta crisi vertiginosa periferica.

Tuttavia, in alcune patologie vertiginose periferiche, prima tra tutte la malattia di Meniere, una cefalea, con caratteristiche di emicrania, è spesso presente; inoltre la vertigine benigna ricorrente e la vertigine parossistica infantile sono da molti Autori ritenute espressioni atipiche di una crisi emicranica.

Forme di cefalea nucale di tipo muscolo-tensivo, spesso associata a nicturia, sono caratteristiche nei soggetti ipotesi.

Inoltre la cefalea muscolo-tensiva con presenza di trigger points sul muscolo trapezio e sternocleidomastoideo è talvolta causa o conseguenza di una sindrome vertiginosa. Il trattamento di tali punti dolorosi mediante applicazione di correnti TENS è spesso in grado di ridurre significativamente la vertigine.

Ovviamente la cefalea può essere espressione anche di pin gravi patologie endocraniche.

CONDIZIONI FAVORENTI

Le condizioni favorenti sono costituite da situazioni, o abitudini, che possono favorire l’insorgenza di vertigine e che vanno comunque esplorate al fine di giungere ad una diagnosi causale di una sindrome vertiginosa.

A questo proposito ricordiamo:

    1. Attività lavorative. Esistono alcune sostanze presenti in ambiente lavorativo che possono manifestare un effetto tossico sul sistema vestibolare, soprattutto a livello centrale.
    2. Uso di farmaci. E ben noto l’effetto ototossico, soprattutto periferico, di un elevato numero di farmaci
    3. Abitudini alimentari. Secondo alcuni Autori alla base di alcune forme di idrope endolinfatica vi potrebbe essere una forma di allergia alimentare. In alcuni casi l’idrope può essere secondario ad iperassunzione idrica sia acuta che cronica.
    4. Episodi virali delle alte vie aeree. In alcuni casi la nevrite vestibolare può essere precedute di alcuni giorni da un flogosi virale delle alte vie aeree.
    5. Barotraumi o pregressi interventi chirurgici sull’orecchio medio (soprattutto stapedectomia o stapedotomia). Possono essere causa di una fistola perilinfatica per rottura delle membrane della finestra rotonda o ovale.
    6. Ipotensione o ipertensione in trattamento con antipertensivi. Sono condizioni che possono favorire l’insorgenza di una insufficienza vertebro-basilare su base emodinamica.
    7. Ansia. Può essere l’unica causa di una sindrome vertiginosa ma pin spesso e’ un fattore che ne accentua l’intensità o la rende meno sopportabile.

 

 

CONCLUSIONI

E’ naturale concludere che la vertigine e’ un sintomo che ben si presta ad una valutazione anamnestica che consenta di poter porre un sospetto diagnostico ben preciso.

Ovviamente a tale valutazione deve far seguito l’esecuzione dell’esame obiettivo, dei test funzionali ed eventualmente della diagnostica per immagini al fine di giungere ad una diagnosi definita, o comunque all’esclusione di presenza di patologie neoplastiche, vascolari o comunque potenzialmente pericolose ed evolutive.

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